Atipik Trigeminal Nevralji (Tip 2): Sürekli Yüz Ağrısı

Atipik trigeminal nevralji, klasik tipteki saniyelik elektrik ataklarının yerini sürekli bir yanma ve sızlamanın aldığı tablodur. Tanısı daha zor, tedaviye yanıtı daha değişkendir. Bu yazı iki tipin farkını, atipik tablonun nedenlerini ve tedavi seçeneklerinin nerede ayrıştığını anlatır.

Kısa ve Net Cevap

Bu yazıda iki tipi yan yana koyuyoruz. Ayrıca atipik tablonun neden geliştiğini ve hangi tedavinin kimde işe yaradığını tablolarla gösteriyoruz.

Klasik tipin tanımını trigeminal nevralji nedir sayfasında anlattık.

Tip 1 ve Tip 2 Ayrımı Nereden Geliyor?

Hekimler trigeminal nevraljiyi uzun yıllar tek bir hastalık olarak tanımladı. Ancak zamanla hastaların iki farklı ağrı tarifi yaptığını fark etti.

Örneğin bir grup hasta yalnızca şimşek gibi ataklar anlatıyordu. Buna karşın diğer grup ataklara ek olarak hiç geçmeyen bir ağrıdan yakınıyordu.

Bu gözlem sonunda sınıflandırmayı doğurdu. Nitekim ağrının yarısından fazlası atak biçimindeyse tip 1, yarısından fazlası sürekli ise tip 2 adını aldı.

Uluslararası baş ağrısı sınıflaması bu ayrımı “sürekli ağrı eşlik eden” ve “eşlik etmeyen” biçiminde tanımlar. Dolayısıyla atipik ifadesi tıbbi bir tanıdan çok tablonun karakterini anlatan bir kelimedir.

Belirtiler Nasıl Farklılaşır?

Öncelikle iki tipin ortak noktası ağrının yüzün tek tarafında olmasıdır. Ayrıca ikisinde de dokunma ve çiğneme ağrıyı artırır.

Fark ise ağrının zamanlamasında ve karakterindedir. Örneğin klasik tipte hasta ataklar arasında tamamen rahattır, atipik tipte ise hiçbir an tam rahat değildir.

Hastaların bir kısmı iki tip arasında geçiş yaşar. Nitekim yıllarca klasik tipte seyreden ağrı zamanla atipik karaktere dönüşür.

Belirtilerin tamamını belirtiler sayfasında ele aldık.

Hastalar Atipik Ağrıyı Nasıl Tarif Ediyor?

Atipik hastaların tarifi klasik hastalardan belirgin biçimde farklıdır. Ayrıca bu fark hekime tipi ilk cümlede söyler.

Klasik hasta “elektrik çarpıyor” der ve susar. Buna karşın atipik hasta “sürekli yanıyor, üstüne bir de elektrik geliyor” diye anlatır.

Bazı hastalar ağrıyı yüzün içinde bir basınç olarak tarif eder. Örneğin “yanağımın içinde bir şey şişiyor gibi” ifadesi sık geçer.

Birçok hasta uykudan ağrıyla uyandığını söyler. Nitekim bu bulgu klasik tipte nadir, atipik tipte sıktır.

Tarifinizi olduğu gibi aktarın. Dolayısıyla hekim iki ağrı bileşenini ayrı ayrı değerlendirir ve tedaviyi ona göre kurar.

Atipik Tipte Görüntüleme Ne Gösterir?

İnce kesitli beyin MR’ı atipik tipte de temel incelemedir. Ayrıca bu grupta görüntülemenin iki ayrı amacı vardır.

Birinci amaç damar temasını göstermektir. Çünkü net bir temas cerrahi karar için en güçlü dayanaktır.

İkinci amaç başka nedenleri dışlamaktır. Örneğin kontrastlı çekim tümör, kist ve multipl skleroz plaklarını ortaya koyar.

Atipik tipte damar teması bazen klasik tipe göre daha hafif görünür. Nitekim bu durumda hekim ilaç yanıtı öyküsünü ve muayeneyi görüntülemeyle birlikte tartar.

Görüntüleme normal çıkarsa hekim tanıyı yeniden gözden geçirir. Böylece atipik yüz ağrısı ve diğer tablolar tekrar masaya gelir.

Atipik Tablo Neden Gelişir?

Atipik trigeminal nevraljinin nedeni tek değildir, aksine birkaç yol aynı sonuca çıkar. Ayrıca aynı hastada birden fazla neden bir arada bulunur.

En sık senaryo uzun süren damar basısıdır. Çünkü yıllarca sürtünen damar sinir kılıfını yalnızca yer yer değil, geniş bir alanda hasarlar.

Geniş hasar sürekli sinyal üretimi demektir. Böylece ataklar arasındaki sessizlik kaybolur ve yerini yanmaya bırakır.

İkinci senaryo ise sinire yönelik önceki girişimlerdir. Örneğin radyofrekans, balon kompresyon ya da gliserol uygulaması siniri bilinçli olarak hasarlar ve bazı hastalarda sürekli ağrı bırakır.

Üçüncü senaryo multipl sklerozdur. Nitekim sinir kılıfını içeriden hasarlayan bu hastalık çoğu zaman atipik karakterde ağrı yapar.

• Uzun süre tedavisiz kalmış damar basısı
• Siniri hasarlayan önceki perkütan işlemler
• Multipl skleroz plakları
• Yüz travması ya da diş cerrahisi sonrası sinir hasarı
• Beyin sapı çıkışında tümör ya da kist basısı

Nedenlerin ayrıntısını nedenler sayfasında anlattık.

Klasik Tip Zamanla Atipik Tipe Dönüşür mü?

Evet, bu dönüşüm ne yazık ki hastalığın doğal seyrinin bir parçasıdır. Ayrıca dönüşümü en çok geciktiren etken erken ve etkili tedavidir.

Öncelikle ilk yıllarda ataklar arasında tam sessizlik vardır. Ardından sessiz dönemler kısalır ve ataklar sıklaşır.

Sonunda ataklar arasına künt bir ağrı yerleşir. Dolayısıyla hasta “artık hiç geçmiyor” demeye başlar.

Bu dönüşüm tedaviyi zorlaştırır. Çünkü hem ilaç yanıtı hem cerrahi başarı sürekli ağrı geliştikten sonra bir miktar düşer.

Hastalığın seyrini geçer mi yazısında ayrıntılı ele aldık.

Yaş ve Cinsiyet Farkı Var mı?

Atipik trigeminal nevralji her yaşta ortaya çıkar. Ayrıca kadınlarda erkeklere göre biraz daha sıktır.

Genç hastada atipik tablo daha dikkatli araştırılır. Çünkü bu grupta multipl skleroz olasılığı klasik tipe göre yüksektir.

İleri yaşta ise en sık neden uzun süredir devam eden damar basısıdır. Örneğin on yıldır ilaç kullanan ve dozu sürekli artan hasta bu gruptadır.

Daha önce perkütan işlem geçirmiş hastalarda yaş fark etmez. Nitekim işlem sonrası gelişen sürekli ağrı her yaşta aynı mekanizmayla ortaya çıkar.

Bu bilgiler hekimin araştırma sırasını belirler. Dolayısıyla yaşınızı ve önceki işlemlerinizi ilk görüşmede açıkça söyleyin.

Tanı Neden Daha Zor?

Klasik tipte hastanın anlatımı neredeyse tek başına tanı koydurur, üstelik ilk görüşmede. Buna karşın atipik tipte tarif birçok hastalıkla örtüşür.

Çünkü sürekli yanıcı yüz ağrısı diş, sinüs ve çene eklemi sorunlarını da düşündürür. Örneğin birçok atipik hasta yıllarca diş hekimi ve kulak burun boğaz arasında dolaşır.

Atipik yüz ağrısı ile karışması ayrı bir sorundur. Çünkü ikisinde de sürekli ağrı vardır ve muayene çoğu zaman normaldir.

Ayrımı ise görüntüleme ve ilaç yanıtı sağlar. Nitekim ince kesitli MR’da damar teması görülmesi ve karbamazepine kısmi de olsa yanıt alınması atipik trigeminal nevraljiyi destekler.

Yüz ağrısı yapan tüm tabloları ayırıcı tanı yazısında karşılaştırdık.

İlaç Tedavisi Atipik Tipte Nasıl Değişir?

Karbamazepin atipik tipte de ilk basamaktır, üstelik çoğu hastada işe yarar. Ancak yanıt klasik tipteki kadar belirgin değildir.

Bu yüzden hekim çoğu zaman ikinci bir ilaç ekler. Örneğin gabapentin, pregabalin ya da düşük doz amitriptilin sürekli yanmaya daha iyi etki eder.

Dolayısıyla kombinasyon tedavisi bu grupta olağandır. Böylece atakları bir ilaç, sürekli ağrıyı diğeri hedefler.

Buna karşın yan etki yükü artar. Dolayısıyla hekim dozu daha yavaş ve daha dikkatli ayarlar.

İlaçların ayrıntısını ve takip tahlillerini ilaç tedavisi sayfasında anlattık.

Cerrahi Atipik Tipte İşe Yarar mı?

Evet, ancak beklentiyi doğru kurmak gerekir. Ayrıca hekim hastayı klasik tipe göre daha titiz seçer.

Öncelikle mikrovasküler dekompresyon damar basısını ortadan kaldırır. Böylece elektrik atakları çoğu hastada durur.

Sürekli yanma ise her hastada aynı ölçüde gerilemez, işte fark burada. Çünkü uzun süreli hasar sinirin kendisinde kalıcı değişiklik bırakır.

Yine de MR’da net damar teması olan atipik hastada ameliyat anlamlı fayda sağlar. Nitekim bu grupta hastaların önemli bölümü ilaç ihtiyacının belirgin azaldığını bildirir.

Ameliyatın ayrıntılarını mikrovasküler dekompresyon sayfasında anlattık.

Siniri Hasarlayan Yöntemler Neden Dikkat İster?

Radyofrekans, balon kompresyon ve gliserol siniri kısmen hasarlayarak çalışır, yani bilinçli bir hasar yaratır. Ayrıca bu yöntemler klasik tipte iyi sonuç verir.

Atipik tipte ise durum farklıdır, çünkü zemin başkadır. Çünkü zaten hasarlı bir siniri daha fazla hasarlamak sürekli ağrıyı artırır.

Bu yüzden hekim atipik hastada perkütan yöntemleri daha seçici kullanır. Örneğin genel anestezi alamayan ve ağırlıklı olarak atak yaşayan hastada tercih eder.

Ayrıca Gamma Knife de benzer bir mantıkla çalışır. Dolayısıyla atipik tipte etkisi klasik tipe göre daha sınırlıdır.

Atipik Tipte Ruhsal Yük Neden Daha Ağır?

Klasik tipte hasta ataklar arasında nefes alır. Buna karşın atipik tipte ağrı hiç susmaz.

Ayrıca sürekli ağrı uykuyu bozar. Böylece yorgunluk ağrı eşiğini düşürür ve kısır döngü oluşur.

Tanının gecikmesi ise yükü artırır. Nitekim yıllarca “psikolojik” denilen hasta hem ağrıyla hem inanılmamakla mücadele eder.

Bu tabloda ağrı tedavisi ile ruhsal destek birlikte yürür. Dolayısıyla hekim gerekirse psikiyatri ve algoloji ile ortak plan kurar.

Hastaların anlatımlarını hasta deneyimleri sayfasında bir araya getirdik.

Günlük Yaşamda Neler Yardımcı Olur?

Öncelikle hiçbir ev yöntemi hastalığı geçirmez. Ancak bazı düzenlemeler sürekli ağrının şiddetini azaltır.

• Uyku düzenini koruyun, çünkü uykusuzluk sürekli ağrıyı belirgin biçimde artırır
• Tetikleyicilerden kaçının, böylece ataklar seyrekleşir
• Ağrı günlüğü tutun ve sürekli ağrıyı ataklardan ayrı puanlayın
• İlacı düzenli saatte alın, dolayısıyla kan düzeyi dalgalanmaz
• Gevşeme egzersizleri ve düzenli yürüyüş ağrı eşiğini yükseltir
• İlacı kendi başınıza artırmayın ya da bırakmayın

Ağrı günlüğünde iki ayrı puan tutmak özellikle önemlidir. Nitekim hekim atak ve sürekli ağrıyı ayrı ayrı izleyerek ilaç kombinasyonunu ayarlar.

Günlüğe uyku kalitesini de ekleyin. Çünkü uykunun bozulduğu gecelerin ertesinde sürekli ağrı belirgin biçimde artar ve bu ilişki tedavi planını değiştirir.

Sık Yapılan Hatalar

Atipik hastalar tanı yolculuğunda birkaç tipik hatayı tekrarlar. Ayrıca bu hataların çoğu tabloyu daha da atipik hale getirir.

İlk hata sürekli ağrıyı ağrı kesiciyle idare etmektir. Çünkü sinir ağrısı bu ilaçlara yanıt vermez ve mide zarar görür.

İkinci hata karbamazepin tam yanıt vermeyince tanıdan vazgeçmektir. Örneğin kısmi yanıt bile atipik tipte tanıyı destekler.

Üçüncü hata sürekli ağrıyı geçirmek için tekrarlayan perkütan işlem yaptırmaktır. Nitekim her işlem siniri biraz daha hasarlar ve yanmayı artırır.

Dördüncü hata ağrıyı “psikolojik” sanıp nörolojik değerlendirmeyi bırakmaktır. Dolayısıyla ruhsal destek tedaviye eklenir, tedavinin yerine geçmez.

Hangi Bölüme Başvurmalısınız?

İlk başvuru için nöroloji doğru kapıdır, özellikle ilaç aşamasında. Ayrıca ilaç kombinasyonunu çoğu zaman nöroloji yönetir.

Cerrahi seçenekler gündeme geldiğinde beyin ve sinir cerrahisi devreye girer. Nitekim atipik tipte hasta seçimi deneyim gerektirdiği için mikrovasküler dekompresyon deneyimi olan bir cerrah aranmalıdır.

Ayrıca algoloji sürekli ağrının yönetiminde yardımcı olur. Dolayısıyla üç bölüm çoğu zaman birlikte çalışır.

Yol haritasını hangi bölüm bakar sayfasında anlattık.

Sıkça Sorulan Sorular

Atipik trigeminal nevralji nedir?

Klasik tipteki saniyelik elektrik ataklarına ek olarak ataklar arasında sürekli yanma, sızlama ya da baskı hissinin bulunduğu trigeminal nevralji tipidir. Hekimler buna tip 2 de der. Neden çoğu zaman uzun süren damar basısı ya da sinir hasarıdır.

Atipik trigeminal nevralji ile atipik yüz ağrısı aynı mı?

Hayır. Atipik trigeminal nevraljide ağrı trigeminal sinirin alanında kalır, MR çoğu zaman damar teması gösterir ve karbamazepin kısmi yanıt verir. Atipik yüz ağrısında ağrı sinir sınırlarına uymaz, MR normaldir ve karbamazepin etki etmez.

Klasik trigeminal nevralji atipik tipe dönüşür mü?

Evet, uzun süren damar basısı sinir kılıfını geniş alanda hasarlar ve ataklar arasına sürekli ağrı ekler. Bu dönüşüm ilaç ve cerrahi başarısını bir miktar düşürür. Erken tedavi dönüşümü geciktirir.

Atipik trigeminal nevraljide karbamazepin işe yarar mı?

Kısmen işe yarar. Karbamazepin atakları azaltır ama sürekli yanmaya daha az etki eder. Bu yüzden hekim çoğu zaman gabapentin, pregabalin ya da düşük doz amitriptilin ekler.

Atipik trigeminal nevraljide ameliyat başarılı mı?

MR’da net damar teması olan hastada mikrovasküler dekompresyon atakları çoğu hastada keser ve ilaç ihtiyacını azaltır. Sürekli yanma ise her hastada aynı ölçüde gerilemez. Başarı oranı klasik tipe göre daha düşük ve hastaya göre değişkendir.

Atipik trigeminal nevralji geçer mi?

Kendiliğinden geçmesi klasik tipe göre daha az olasıdır, çünkü sürekli ağrı sinirdeki kalıcı hasarı yansıtır. İlaç kombinasyonu ağrıyı kontrol altına alır, damar basısı olan hastada cerrahi anlamlı fayda sağlar.

Atipik trigeminal nevraljide radyofrekans yapılır mı?

Seçici olarak yapılır. Siniri hasarlayan yöntemler zaten hasarlı sinirde sürekli ağrıyı artırır. Bu yüzden hekim atipik hastada perkütan yöntemleri daha dikkatli ve belirli koşullarda kullanır.

Atipik trigeminal nevralji için hangi doktora gidilir?

İlk başvurunuzu nörolojiye yapın; ilaç kombinasyonunu genellikle nöroloji yönetir. Cerrahi seçenekler için mikrovasküler dekompresyon deneyimi olan bir beyin ve sinir cerrahına, sürekli ağrı yönetimi için algolojiye başvurun.

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi yerine geçmez. Yayımlanmış oranlar deneyimli merkez verilerine dayanır ve kişisel sonuç garantisi vermez. İçeriği Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanı Prof. Dr. Serdar Baki Albayrak hazırlamıştır.